PATIENTENVERFÜGUNG

Personne disposant :

Je soussigné(e), … (prénom + nom), désigne la personne habilitée à me représenter suivante, qui sera chargée de discuter des mesures médicales avec le médecin traitant et de décider en mon nom en cas d’incapacité de discernement de ma part.

Personne de confiance autorisée à représenter la personne disposante :

… (nom, adresse, e-mail + tél.)
Il existe une relation de confiance particulière, pas de conflit d’intérêts, la personne est capable de faire valoir mes valeurs et mes attitudes, même dans des situations graves. Elle me représente à 100% pour chaque décision.

Traitements médicaux en cas d’urgence:

Toutes les mesures normalement appliquées dans l’unité de soins intensifs dans les situations d’urgence peuvent et doivent être mises en œuvre, en consultation avec le représentant autorisé que j’ai désigné, avec les exceptions suivantes:

Pas d’intubation par machine.

Pas d’utilisation de poches de sang (sang conservé) à moins qu’il ne porte la mention „à n’utiliser que pour les membres de Safeblood“. En cas d’urgence, pour des raisons personnelles, je souhaite que le sang soit donné exclusivement par la personne de confiance mentionnée ci-dessus – elle a un groupe sanguin compatible. J’accepte également son sang en cas d’urgence en tant que transfusion directe sans aucune transformation. Ma personne de confiance est personnellement présente lors de chaque intervention programmée et peut donc servir directement de donneur de sang. Si elle n’est exceptionnellement pas disponible directement, elle seule, ou l’organisation SafeBlood Donation, déterminera un substitut approprié – généralement le sang susmentionné portant la mention „à utiliser uniquement pour les membres de Safeblood“.

Les transfusions ne doivent être utilisées que dans les situations où le pronostic vital est engagé, et seulement lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 5 g/dL, et après que toutes les options ont été épuisées, telles que les expanseurs de volume (solution saline, dextran, Haemaccel, solution de lactate de Ringer. Amidon hydroxyéthylique HES) ou similaires, et des méthodes telles que l’électrocautère, les préparations à base de fer (intramusculaires ou intraveineuses), le FSE préparé artificiellement, ou et surtout l‘ aspiration du sang de la plaie et son retour dans la circulation(Autotransfusion ATS/MAT, IOS/ICD ou Retransfusion ADR).

Téléphone SafeBlood Donation Suisse : +41 79 55 99 079

Don d’organes

Je ne veux pas être donneur, sauf pour les proches dans une situation danger de mort.

…., ….., ….. (prénom + nom, lieu, date)

Signé numériquement dans l’éspace membres de SafeBlood.net
(L’original signé/version papier peut être fourni sur demande).

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(Signature pour la version imprimée)